Як сімейні лікарі замінять протитуберкульозні та психіатричні служби

Соцпортал з'ясував, як це реалізується на практиці.

Медреформа в цілому орієнтується на західні приклади і прагне позбутися від "пережитків", які роблять її занадто витратною і неефективною. Однак не завжди враховує українські реалії. Це видно на прикладі з сімейними лікарями, які раніше мали приходити за викликом до хворого, а зараз - ні. Прямої заборони немає - рішення віддали на його розсуд. Разом з тим ніде не прописана категорія хворих, до яких сімейний лікар зобов'язаний був би і далі приходити. Наприклад, люди похилого віку, діти до року або маломобільні громадяни. Це призвело до того, що медицина стає недоступною для таких категорій пацієнтів. Аналогічна ситуація з закриттям психоневрологічних і тубдиспансерів. Ідея лікувати всіх, кого можна, амбулаторно - хороша, але розглядати кожен випадок треба індивідуально.

Ліжка скорочують, персонал звільняють

У 2017 році Україна посіла перше місце в Європі за кількістю психічних розладів згідно з українським Міністерству соціальної політики. За даними відомства, в 2017 році 1,2 мільйона жителів країни страждало від різних розладів психіки. Також щорічно в країні від туберкульозу вмирають 4 тисячі пацієнтів, тобто 11 людей кожен день. В результаті тисячі хворих на психічні розлади і туберкульоз опиняться на вулиці, не маючи фінансування з державного бюджету. Багато з цих людей за рішенням суду повинні бути на примусовому лікуванні. З 1 квітня для них не буде передбачено ні ліків, ні харчування. Також варто зауважити, що такий підхід повністю гарантує збільшення кількості заражених туберкульозом, так як буде прямий контакт з носіями інфекції, - йдеться в тексті петиції на сайті Президента України, що закликає заборонити закриття тубдиспансерів і психлікарень на території України.

Якщо говорити про протитуберкульозні служби, то планується скоротити мережу диспансерів і залишити в кожній області один великий заклад - фтизіатричний центр або центр легеневих захворювань, де і буде проходити стаціонарне лікування хворих на туберкульоз. Подібні перетворення в тому році відбулися у Львові, викликавши протести медиків.

Трансформація системи фінансування має метою перейти від утримання медичної інфраструктури до оплати за результат - надані послуги пацієнту, а не закривати лікарні, стверджують в прес-службі НСЗУ. Медичні послуги з діагностики та лікування туберкульозу увійшли до Програми медичних гарантій - перелік послуг, які держава гарантує пацієнтові.

Кожна лікарня має свого власника - відповідний орган місцевого самоврядування. Рішення про оптимізацію або реорганізацію приймає власник медустанови. Відповідно до закону влада на місцях відповідальна за організацію медичної допомоги в регіоні. Тобто вирішує, яка медична допомога потрібна і хто її повинен надавати, - формує відповідну медичну мережу і маршрути пацієнтів. Разом з тим реорганізація закладів не означає, що в регіонах повинні закривати відділення, вони стають однією юридичною особою, що скорочує адміністративні витрати, - йдеться в повідомленні.

Але в реаліях виходить по-іншому - облради масово закривають диспансери, посилаючись на недостатнє фінансування. Акцент зроблений на амбулаторному лікуванні через сімейного лікаря.

НСЗУ оплачує лише медичну послугу. Проживання пацієнтів в медустанові без клінічної необхідності не є медичною послугою. Разом з тим обсяг закуплених НСЗУ послуг не був зменшений в порівнянні з минулими роками. Це означає, що всі пацієнти, які потребують медичної допомоги і за напрямком психіатрії, і у напрямку туберкульозу, її отримають - в стаціонарі або амбулаторно, - вказують у НСЗУ.

До кінця 2023 року планується, що 65% хворих на туберкульоз будуть лікуватися амбулаторно.

У МОЗ зазначають, що всі рішення щодо перепрофілювання і реорганізації мережі медичних установ приймаються виключно місцевою владою.

За даними Центру громадського здоров'я, в 2020 році в Україні виявили 17 593 випадки захворювання на туберкульоз. Україна входить в топ-20 країн з найбільшим показником випадків мультирезистентного туберкульозу. Туберкульоз - хвороба соціальна. І крім лікування хворий повинен збалансовано харчуватися. Оскільки багато випадків визначають вже на запущених стадіях, лікування триває місяці, а буває і близько року. Пандемія Covid-19 погіршить ситуацію з туберкульозом. Адже зараз люди намагаються не відвідувати медичні установи для профоглядів, щоб не захворіти коронавірус. І вже через рік в Україні будуть виявлятися запущені випадки туберкульозу. На тлі цього скорочення кількості туберкульозних диспансерів виглядає нелогічним і навіть неправильним.

Чернівецький обласний дитячий протитуберкульозний санаторій «Садгора» знаходиться в стані ліквідації.

У санаторії 150 ліжок і 160 співробітників. Тут працювало 100 людей у фтизіатричному і 50 - в пульмонологічному відділенні. Величезна територія - 8 тис. М2. При санаторії діяла школа, а також соляні шахти, лабораторія, рентгенапарати, кабінети ЛФК, великий спортзал. Навесні минулого року облрада прийняла рішення ліквідувати установу. У Чернівцях немає іншого такого санаторію для дітей. Спочатку обіцяли, що він буде перепрофільований, а не ліквідований. Але в квітні 2020 р санаторій припинив діяльність, а співробітники були відправлені в центр зайнятості. Тільки за цей рік у 378 чернівчан виявлений мультирезистентний туберкульоз. Якщо зростає кількість хворих дорослих, то і дітей також. У бідних багатодітних сім'ях часто немає можливості правильно годувати дітей, і оздоровлення в санаторії було для них виходом з ситуації, що склалася.

Зараз ліквідація закінчується. Якщо і буде існувати установа, то не більше ніж на 70 ліжок. Будинки не опалюються, пішла цвіль, приміщення руйнуються. Через рік-два вилізе епідемія туберкульозу. Дітки, які проходили реабілітацію у нас, зараз - вдома. Це бідні сім'ї, які не можуть їх самостійно лікувати і обстежити. У нас діти обстежувалися і лікувалися діти з туберкульозом, з астмою та іншими захворюваннями органів дихання. Їм давали крім лікування вітаміни, робили аналізи. Установа служила саме для діток з таких сімей. У ньому працювало 160 співробітників, які тепер звільнені. Профілактику туберкульозу перекладають на сімейних лікарів, але вони не хочуть укладати декларації з такими хворими. Який контроль буде в родині алкозалежних за лікуванням дитини з туберкульозом - випила дитина ліки чи ні? Це будуть підлітки з мультирезистентним туберкульозом, - каже педагог, працювала в санаторії, Тетяна Чобан.

Хворих відправляють лікуватися за сотні кілометрів

Схожа ситуація і в Мелітополі Запорізької області. Тут ліквідувати зібралися Мелітопольський тубдиспансер для дорослих. Хоча Мелітополь - лідер в регіоні за кількістю виявлених випадків туберкульозу. Хворих же хочуть відправити лікуватися в КНП «Запорізький регіональний фтизіопульмонологічний клінічний лікувально-діагностичний центр», підрозділом якого тубдиспансер став в результаті медичної реформи в 2019 році. Тепер він підпорядковується області. І саме це обласний підрозділ буде вирішувати, скільки ліжок має бути в Мелітополі. До минулого року їх було 185, а на сьогодні кількість ліжок в тубдиспансері скоротили до 70. Наповненість установи - майже 100%. У перспективі диспансер повинні закрити, а хворих перевести в тубдиспансер міста Запоріжжя, який залишиться єдиним на всю область. Персонал про скорочення вже попередили.

Пацієнти від такої перспективи не в захваті - люди, які лікуються по 6-8 місяців, хочуть перебувати в рідному місті, неподалік від сімей. До того ж тут були кращі умови перебування для хворих. Однак з минулого літа погіршився харчування, яке так необхідно людям з цим діагнозом, і був період, коли волонтери збирали кошти хворим на їжу, оскільки коштів, що виділяються НСЗУ, не вистачає на утримання лікарні.

Разом з тим, перебуваючи на стаціонарному лікуванні в рідному місті, хворі мають можливість отримувати від родичів передачі. Якщо ж відділення ліквідують, то людям буде складно їздити на інший кінець області.

У минулому році підняли резонанс - проти закриття виступили і пацієнти, і співробітники, і городяни. І тоді вдалося зберегти установу. У нас виявлення вище, ніж по області. Хворі лікуються в стаціонарах довго. Хоч зараз і говорять, що через два тижні виписують, але це утопія. Зараз в зв'язку з коронавірусом люди обстежуються мало і надходять в основному важкі, тобто мінімум 3-4 місяці будуть перебувати у відділенні. Я як людина, яка сама перехворіла, лікувався 8 місяців, знаю, як важливо перебувати в своєму рідному місті, там, де можуть підтримати рідні, елементарно можна сходити додому чисті речі взяти. Час госпіталізації скоротили. Якщо раніше хворих лікували і 6, і 8 місяців, то зараз часто - до першого негативного посіву мокротиння, якщо хворий стабільний, його виписують. Але хворі мінімум 90 днів повинні лікуватися, далі вже скорочувати нікуди, - розповідає пацієнт Віталій Осетинський, член пацієнтської спільноти, правозахисник.

Дружина Віталія також волонтер, за фахом психолог. Вони організовують свята для пацієнтів в тубдиспансері, підтримують морально і хворих, і персонал.

Також чоловік для порівняння демонструє фото, як виглядає диспансер в Мелітополі і як - у Запоріжжі, куди хочуть перевести хворих. В останньому явно гірші умови - відсутність ремонту як в коридорах, так і в палатах, обсипається штукатурка на стелях.

Пацієнти закладу вже виходили на мітинг проти закриття установи. Зі скороченням ліжок скоротили і персонал. Зараз в диспансері працює 90 чоловік. І вже незабаром всі вони можуть залишитися без роботи.

Нас вже попереджають про скорочення персоналу. Хворі з нашого району для того, щоб бути госпіталізовані в Запоріжжі, повинні будуть проїхати 160 км громадським транспортом. Також виникає фінансова проблема, у багатьох просто немає грошей на дорогу, - каже Юлія Семенова, завідуюча стаціонаром Мелітопольського протитуберкульозного відділення.

За словами молодшої медсестри Олени Козак, за останній рік постійно затримують і зарплати, і відпускні. Зверталися і в МОЗ, і в НСЗУ, але ситуація не вирішилася.

Все літо не виділяли гроші на харчування, продукти приносили волонтери та співробітники з дому. Вершкове масло давно не дають. Хоча коли ми були окремою одиницею, харчування у нас було чудовим. Санітарок скоротили на 50%, немає бухгалтерії і відділу кадрів. Обсяг роботи той же, а людей стало менше, - нарікає Олена Козак.

Жебрають та вмирають

Більшість тих, хто у нас лікується в психіатричних стаціонарах, в країнах Європи і США - амбулаторно. Разом з тим там набагато розвиненіші соціальні послуги для таких людей. У нас немає альтернативи лікарням. Часто сім'ї хворих не жадають повернення родичів з особливостями. Ситуація одиноких пацієнтів ще гірше - про них нікому піклуватися. Адже часто такі люди не здатні заплатити за комуналку, приготувати собі їжу.

Із закриттям психдиспансерів зіткнулася і Одеська область. Так, у зв'язку з реформуванням обласний психдиспансер № 4, який знаходиться в Білгороді-Дністровському, будуть закривати. Про це написала на своїй сторінці в Facebook Алла Гінак, депутат Одеської обласної ради.

З огляду на недофінансування НСЗУ на 2021 рік обласного психдиспансеру № 4, розміщеного в Білгороді-Дністровському за адресою вул. Шабська, 67, близько сотні хворих з діагнозом шизофренія параноїдальної форми будуть виписані додому. Забезпечувати повноцінне лікування і догляд, які зараз надають лікарні, у їх рідних не буде можливості, особливо на тлі коронавіруса, безробіття і злиднів, - говорить депутат.

Депутат опублікувала лист родичів пацієнтів диспансеру.

Люди з цим діагнозом не відрізняють реальність від патологічної фантазії. Існувати поза лікарнею вони не можуть і потребують постійного спостереження психіатрів, - йдеться в листі, - вони є небезпечними для своїх близьких і для суспільства в цілому, вимагають спеціальних умов, які неможливо надати в звичайній квартирі або приватному будинку.

З 1 квітня 2020 гогда медустанови, що надають психіатричну допомогу, почали працювати за договором з НСЗУ.

Такі установи можуть лікувати пацієнта в стаціонарі, а також надавати допомогу амбулаторно, якщо стан людини дозволяє це зробити. Це означає, що зникає мотивація не виписувати пацієнта зі стаціонару без медичних показань, адже зайнята ліжко більше не оплачується, - відзначають в НСЗУ.

У відомстві зазначають, що в 2017 році уряд прийняв Концепцію розвитку охорони психічного здоров'я в Україні на період до 2030 року. Вона передбачає зміну організаційної структури. Тобто акцент зроблений саме на амбулаторнії психіатричнії допомозі.

Близько 30% госпіталізованих пацієнтів психіатричних лікарень за своїм станом не потребують лікуванні в стаціонарі. Загальносвітова тенденція така: стаціонар тільки для пацієнтів з гострим перебігом хвороби і на короткий період. Далі пацієнт повинен переходити під спостереження лікаря-психіатра амбулаторно, - пояснюють в НСЗУ.

Реформа, яка закриває такі установи, повинна була передбачати одночасно відкриття спеціальних соціальних центрів, де пацієнтам, які не потребують стаціонарної медичної допомоги, допомагали б в обслуговуванні. Але цього немає.

Лікар-психіатр, президент Асоціації психіатрів України Семен Глузман вважає, що реформа була потрібна, але не така. При тому що зараз цих людей виштовхують по суті на вулицю, деякі змушені бомжувати, а деякі не в змозі подбати про себе - і гинуть.

У всьому цивілізованому світі, коли хворий виписується, він повинен кудись потрапити. Якщо у нього не склалися стосунки з родиною, є гуртожитки, «будинки на півдорозі» (житло, що надається виписаним з психіатричного стаціонару пацієнтам на перехідному періоді їх пристосування до самостійного життя, - Ред.), «Сестринські будинки». Переді мною лежить список з 19 померлих хворих. Це тільки ті прізвища, які мені потрапили до рук, - каже Семен Глузман.

З липня цього року НСЗУ вводить новий пакет - «Психіатрична допомога, що надається мобільними мультидисциплінарними командами». У НСЗУ запевняють, що така послуга допоможе наблизити психіатричну допомогу до пацієнта, адже він зможе отримати її будинку.

Зміни в системі психіатричної допомоги назріли давно. І вони стосуються не тільки медичною, а й соціальною та етичної складової. НСЗУ оплачує лише медичну допомогу. Значна частина пацієнтів, що знаходяться в психіатричних стаціонарах, потребує догляду, а не в лікуванні. А це не медична послуга, а соціальна. І її необхідно відмежовувати. Адже за неї відповідальні органи соцзахисту, і вона не передбачена в медичному бюджеті. Зміст лікарняного ліжка обходиться набагато дорожче, ніж соціальної, - вказують у НСЗУ.

Ми рівняємося на Захід. У Великобританії пацієнти з психічними захворюваннями обслуговуються у лікарів загального профілю. Але наші сімейні лікарі не знайомі з психіатрією. За словами Семена Глузмана, британські лікарі загального профілю знають психофармакологію краще, ніж наші психіатри, у них інша система навчання. А тепер уявімо чергу до сімейного лікаря в українській поліклініці, в якій часто пацієнтам доводиться чекати не менше півгодини - години. І в цій черзі зустрічаються люди похилого віку, вагітні, люди з Covid і туберкульозом. У лікаря, завантаженого великою кількістю документації, мінімум часу на пацієнта. Чи зможе він приділити достатню увагу таким складним пацієнтам, як люди з туберкульозом або психічними захворюваннями? Питання радше риторичне.

У нас багато сімейних лікарів в жаху від ідеї працювати з психічними хворими. Як людина, яка не знає азів психіатрії, може працювати з такими людьми?, - говорить Глузман.

За словами Семена Глузмана, в зв'язку з реформою зараз скорочують психіатричні амбулаторні служби, хоча, навпаки, потрібно було б збільшувати, якщо переводити таких пацієнтів на амбулаторне лікування.

Також не варто забувати про проблему безробіття. Якщо у великих містах співробітники скорочених медичних установ можуть собі знайти іншу роботу, то в дрібних найчастіше це стає неможливим. Це призведе до ще більшої кількості українців, які будуть змушені шукати роботу за кордоном, щоб прогодувати свої сім'ї. Крім важкої і низькооплачуваної роботи медикам доводиться боротися за право на своє існування і право пацієнтів на лікування. 12 травня медпрацівники, активісти ГО «Медичний Рух Будь як Ніна» збираються з усієї України їхати до Києва на акцію проти закриття лікарень.