Хворій чи плати. 10 найгірших аспектів медреформи

Влада серйозно вирішила провести медичну реформу. Причому за підтримки громадськості, яка не бачить альтернативи. Правда, що реформа ґрунтується на європейському досвіді. Але, будемо щирими, він є різним.

У своєму бажанні зробити медицину ринковою реформатори ігнорують досвід цілком капіталістичних країн та положення законів. На це вказує комплексний аналіз:

- Конституції України;

- Основ законодавства України про охорону здоров’я (Основи);

- Концепції реформування реформи фінансування системи охорони здоров’я;

- проекту Закону «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (законопроект №6237);

- стратегії «Здоров’я-2020», підготовленої Всесвітньою організацією охорони здоров’я для Європи (Стратегія ВООЗ).

1) Невідповідність Конституції. Усупереч назві, законопроектом №6237 запроваджується не гарантія фінансування медицини, а навпаки виокремлення винятків з правила, коли платити доведеться. Згідно Концепції реформування, у випадку часткового покриття пацієнти будуть здійснювати офіційну співоплату за послуги та/або лікарські засоби. Конституційний Суд України (КСУ) сформулював у 2002 році позицію дуже чітко, у т.ч. з приводу співоплати: неприйнятним є «встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи «у рамках, визначених законом» тощо». До такого ж висновку приходить і Головне науково-експертне управління ВР (ГНЕУ). Пропонований механізм «не сприятиме забезпеченню збереження та відновлення здоров’я населення України», вважають експерти. За їх словами, якщо у застрахованої особи та її родини (особливо це стосується малозабезпечених категорій осіб) після надання їй безкоштовної екстреної медичної допомоги, відсутні кошти для часткової оплати спеціалізованої та/або високоспеціалізованої медичної допомоги, то така особа взагалі не зможе реалізувати конституційне право на медичну допомогу.

2) Вилікувати дефіцит жебрацтвом пацієнтів? Оплачуваним, зокрема, стане отримання медпослуг «без направлення лікаря» та «понад обсяг», визнаний гарантованим. Словом, хто захоче отримати довідку своєчасно чи гарантовано вилікуватись – буде змушений платити. Адресність, згідно Стратегії ВООЗ, призводить до того, що без допомоги лишаються найнужденніші, що провокує подальше соціальне відчуження. Небезпечним є коли уряди у відповідь на бюджетні проблеми вдаються до «перекладання тягаря фінансування на домашні господарства». Політика має відображати суспільні пріоритети, а не «миттєві потреби в збереженні збалансованого бюджету шляхом огульного урізання всіх статей». Експерти ВООЗ не вважають за розумну ідею перекласти тягар із держави на громадян. Адже це призведе до поширення бідності, а вона в свою чергу посилить захворюваність. Шляхом урізання медичних видатків добитись економії складно, а ризик від ненадання належної допомоги оцінюється як високий. Дефіцитне фінансування у низці країн допомогло краще захистити населення від кризи. Введення платних послуги без підвищення зарплати поглибить соціальне виключення.

3) Конкуренція замість співпраці? Розподіл бюджетних коштів залежно від «ефективності постачальників медичної допомоги» призведе до конкуренції між лікарнями. В нас і так існувала конкуренція приватного і державного секторів. Тепер же змагатимуться між собою бюджетні заклади за контракти. Обмеження доступу до знань – цілком вірогідний наслідок конкуренції між лікарнями. Якщо установи бачитимуть себе конкурентами, то це стимулюватиме приховувати знання, як комерційну таємницю. «Без співпраці було б важко запропонувати якісну охорону здоров’я пацієнтам», – констатують експерти зі США. Посилаючись на заяви ВООЗ, вони вказують, що медичні фахівці повинні «працювати разом, щоб об’єднати і поширити наукову інформацію». Об’єднання зусиль дозволяє економити час і ресурси на дослідження, що піде на користь пацієнту. Конкурувати можна знову ж таки, по-різному: приміром, за рахунок зниження оплати праці персоналу чи економлячи на якості послуг. Не виключена й «накрутка» певних показників: договори формально укладатимуться, але лікар бачитиме своїх пацієнтів лише по «Скайпу». Вчені характеризують модель конкуренцію за досвідом США як «погану». Як вважають окремі лікарі, викорінення конкуренції оздоровить медицину: робота стане менш стресовою, а можливостей для обміну інформацією стане більше.

Запроваджується і конкуренція між лікарями. Використання «фінансових планів» у бюджетних установах розшириться (зокрема, у стоматології). Досягати цих показників доведеться рекламою чи свідомим наданням неякісної допомоги для заохочення частіших звернень?

4) Звільнення та експлуатація лікарів. Сектор охорони здоров’я виконує роль роботодавця та рушієм інновацій у країнах з високими доходами. У цій сфері працевлаштовується 10%кваліфікованих працівників ЄС. Під час кризи 2008 р. в багатьох країнах фактором стабілізації було неухильне зростання медичної галузі, відзначає Стратегія ВООЗ. Збільшення чисельності медсестер здатна «призвести до поліпшення результатів лікування». Наші ж реформатори бачать проблему у тому, що «Україна має більшу порівняно із середньою для країн – членів ЄС кількість лікарів та медичних сестер». Проблемою також називають «недостатнє робоче завантаження». Хоча самі лікарі заявляють про зворотнє.

Концепція реформування обіцяє, що кваліфікація зросте, коли лікарі будуть працювати як «на потоці». На думку ліберальних реформаторів, неприпустимо платити зарплату просто «за вихід на роботу та відпрацьований час». Залишимо поза увагою те, що обов’язком начальства є раціональне управління кадрами. Якщо і спостерігається брак мотивації до роботи і розвитку, то хіба це не є наслідком жебрацьких зарплат? Моральний дух медпрацівниць підриває недостатня увага до їх сімейних обов’язків. Попри високий рівень фемінізації професії, можливість застосування гнучкого графіка тут обмежена, каже Стратегія ВООЗ. Вчені констатують зв’язок між умовами праці лікарів та медичними помилками. Європейські дослідники звертають увагу на те, що високі рівні понаднормової роботи викликають проблеми з плануванням сім’ї та призводять до професійного вигорання. Не дивно, що дається рекомендація реєструватись у якості ФОП, що знімає взагалі будь-які обмеження на робочий час. Максимальна кількість обслуговуваних одним самозайнятим лікарем не лімітована. «Робота поодинці підсилює розумове і фізичне навантаження і збільшує психосоціальні ризики», — на такі наслідки ізоляції вказують фахівці. Хто лікуватиме лікаря?

5) Медреформа «хвора» фіскальною метою. Те, що саме вона знаходиться на першому місці, визнають навіть ліберальні експерти. Меморандум з МВФ розуміє медреформу як захід по «зменшенню державного сектору». За даними «Центру Бендукідзе», після вже проведених реформ у цій сфері Україна виділяє на медицину не так вже й багато: 3,5% від ВВП. У середньому країни ОЕСР витрачають від 5 до 9%. Показово, що в більшості високорозвинених країн витрати на медицину випереджують зростання ВВП на 1%. Як би не критикували нашу систему, але за рейтингами ВООЗ, вона займає середні місця (79 місце у 2009 році). Всі розвинені країни рухаються у бік всеохопної та універсальної системи медицини, тоді як Україна навпаки.

Ще один меседж ВООЗ реформаторам варто запам’ятати: «підвищення прямих платежів (плата за послуги та співопла) може створити для домашніх господарств підвищений ризик зубожіння в результаті хвороби і знизити обсяг користування медичними послугами». Фінансову стійкість радять не розглядати, як мету політики, яка має самостійне значення.

6) Автономізація без демократії. Без належного контролю заклади медицини можуть перетворитись на власність керівників. Менеджменту лікарень обіцяють бонусні доплати за якість, хоча вони вестимуть діяльність «незалежно від інших сторін» (у тому числі, громади). Як це узгоджується з правом кожного громадянина брати участь в управлінні охороною здоров’я (ст.6 Основ)? Розширення «управлінської гнучкості» – що це, як не крок до корупції? Прив’язка бонусів до якості роботи не зовсім виправдана. Тим паче, це не така вже й новація: у комунальних установах зараз головні лікарі отримують доплати за «інтенсивність праці» завдяки лояльним профспілкам. Об’єднання закладів, насправді, є кроком по ліквідації цієї автономності. Приклад — утворення ТМО «Київська стоматологія» на базі 14 закладів, що колись мали свою самостійність. Укрупнення закладів суперечить нормі про те, що система медзакладів має бути розгалуженою. Створення великих корпорацій може ускладнити контроль за звітністю (відображається загальний фінрезультат без показників окремих філій).

Реформатори вбачають конфлікт інтересу у тому, що органи влади діють одночасно і як замовник медичної послуги, і як її надавач. Але хіба громадський транспорт не функціонує подібним чином? «Ефективне фінансування охорони здоров’я вимагає пулінгу (об’єднання) коштів для того, щоб перерозподілити ризик витрат на лікування (ризик страхового випадку) між якомога більшою кількістю застрахованих осіб». Таким чином, відбудеться концентрація величезних коштів в одних руках. При цьому рішення прийматимуться лише на центральному рівні: згідно Концепції реформування, територіальні органи замовника «будуть виконувати виключно технічну функцію». Використання коштів знаходитиметься поза межею «суспільного консенсусу», тобто без громадського контролю. «Предметом політичних переговорів» буде загальна сума видатків на медицину, тобто все вирішуватиме Кабмін. Право на вибір лікаря стає декларативним, адже єдине спеціалізоване агентство відбиратиме заклади, що виживуть після 2020 року.

7) Хаос замість порядку. Обіцяна система охорони здоров’я не буде прогнозованою і стабільною. Державні гарантії будуть враховувати «поточний економічний стан». Стаття 5 передбачає, що обсяг гарантованої допомоги щороку переглядатиметься з прийняттям Держбюджету. Це не відповідає принципу правової передбачуваності, зазначають у ГНЕУ. На цьому фоні нівелюються положення Концепції про «передбачуваність обсягу коштів на медичні послуги» та «повноцінне стратегічне планування». Згідно позиції КСУ, обсяг прав людини – це їх сутнісна властивість виражена кількісними показниками можливостей людини. Отже, щороку Кабміну і Раді доведеться поставати перед питанням, чи звужувати права громадян всупереч статті 22 Конституції.

8) Недооцінка ризиків залучення приватного капіталу. Ставиться мета «створення умов для інтеграції приватного сектору до системи охорони здоров’я». На думку ВООЗ, діяльність комерційних структур може підривати охорону здоров’я, якщо держава не контролює їх належним чином: «Фармацевтичні компанії, прагнучи до збуту своєї продукції, впливають не тільки на практику лікарського призначення лікарських препаратів, а й на попит і відповідну поведінку пацієнтів. Це може призводити до нераціонального застосування ліків». Більше того, перехід лікарів у приватний сектор розглядається як фактор, що негативно відображається на якості та доступності послуг. Приватизація медико-санітарних служб (а вона невідворотна при позбавленні держфінансування) призводить до дефіциту інфраструктури. Державно-приватне партнерство ефективне лише за умови підзвітності партнерів та продумування сценарію на випадок невдачі. До того ж, фінансово контролювати приватний сектор значно важче, аніж державний: зокрема, механізм запитів про інформацію тут не спрацює.

Також ВООЗ рекомендує використовувати непатентовані лікарські засоби – це зменшує залежність від корпорацій та сприяє раціональнішому витрачанню коштів. У нас такий пріоритет відсутній. Згідно даних економістів, розвиток фармацевтики стримується через додатковий 5-річний термін патентного захисту. Цього навіть не вимагала СОТ, але Україна, вочевидь, хотіла продемонструвати високу повагу до правовласників.

9) Вузьке розуміння охорони здоров’я. Підхід ЄС полягає, зокрема, у покращеннівиробничого середовища, зокрема, збереження психічного здоров’я працюючих. Саме відохорони праці та стресовості залежить частота звернення до лікаря. Також робиться акцент на взаємозв’язку з освітою: чим більша кількість освічених, то більше здорових. Зменшення витрат на медицину і освіту створює ризик для економіки, адже якість трудових ресурсів здатна погіршитись. Цілу назку ризиків загострює безробіття: якщо держави витрачають не менше $200 на рік для активізації ринку праці, то це здатне зупинити зростання самогубств. Як бачимо, медицина розглядається лише як один із елементів соціальної системи. Потрібні стимули для утримання медпрацівників у селі, але держава позбавила їх права на пільгове житло.

10) Оптимізувати лікарні, аби далі оптимізувати податки. «Впорядкування видатків» стане приводом, щоб не збільшувати доходи. «Забезпечити дотримання таких необмежених гарантій у цій сфері для всіх без винятку своїх громадян неспроможна не лише Україна, а і будь-яка з найпотужніших економік світу», – у цьому вбачають проблему неоліберали. Проте вони замовчують і той рекордно-низький рівень оподаткування великого (за словами економістів,«великі компанії фактично несуть непропорційно низьку частку податкового тягаря в порівнянні з їх часткою у ВВП»). Як і в провідних європейських державах, медицина в нас фінансується не зі страхових внесків, а із загальних податків. «ВООЗ вважає модель, що базується на цьому принципі, найвищим рівнем еволюції системи охорони здоров’я», – визнають самі реформатори. Таким чином, критикуючи вітчизняну медицину, автори реформи насправді критикують європейську систему охорони здоров’я. «Досягнення найвищого рівня здоров’я на всіх етапах життя – це фундаментальне право кожного, а не привілей вибраних», – оптимістично проголошують у ВООЗ. Підкреслюється, що гарні показники здоров’я не можна більше розглядати як результат роботи лише однієї галузі: стійке поліпшення здоров’я людей при дотриманні принципу соціальної справедливості – це підсумок реалізації ефективної спільної політики.

Кажуть, за медичну допомогу завжди хтось платить. Це правда. Але біда в тому, що ці «хтось» – ми, а не олігархи. Зменшення фінансування медицини – привід закрити очі на офшори і забути про прогресивне оподаткування.

Слід визнати, що перехід від утримання інфраструктури до фінансування медико-санітарних служб є світовим трендом, але здійснюється це у сукупності з комплексом запобіжників. Дійсно, нам потрібне раціональне витрачання коштів, але це досягається шляхом визволення з-під впливу фармацевтичного лобі. Знищення корупції на часі, але це можна зробити шляхом запровадження «відкритої бухгалтерії», а не звільнення лікарів.